Is There Safety in the Use of Clopidogrel Loading Dose in Patients Over 75 Years of Age with Acute Coronary Syndrome?

There is limited evidence in the literature regarding the administration of clopidogrel to acute coronary syndrome (ACS) in patients over 75 years of age. Most studies excluded this age group, making the subject controversial due to the increased risk of bleeding in this population. Objective: This is a retrospective, unicentric, and observational study aimed at assessing whether the administration of clopidogrel loading dose increases bleeding rates in patients over 75 years of age. Methods: Patients were divided into two groups: group I: 75 mg of clopidogrel; group II: 300-to 600-mg loading dose of clopidogrel. A total of 174 patients (129 in group I and 45 in group II) were included between May 2010 and May 2015. Statistical analysis: The primary outcome was bleeding (major and/or minor). The secondary outcome was combined events (cardiogenic shock, reinfarction, death, stroke and bleeding). The comparison between groups was performed through Q-square and T-test. The multivariate analysis was performed by logistic regression, being considered significant p < 0.05. Results: Comparisons between groups I and II showed differences in the prevalence of diabetes (46.5% vs. 24.4%, p = 0.01), arterial hypertension (90.7% vs. 75, p = 0.01), dyslipidemia (62% vs. 42.2%, p = 0.021), ST segment elevation (11.6% vs. 26.6%, p = 0.016) and coronary intervention percutaneous (16.5% vs. 62.2%, p < 0.0001), respectively. In the multivariate analysis, significant differences were observed between groups I and II in relation to the occurrence of bleeding (8.5% vs. 20%, OR = 0.173, 95% CI: 0.049 - 0.614, p = 0.007). Conclusion: A loading dose of 300 mg or more of clopidogrel

Diagnóstico post-mortem de infarto agudo do miocárdio em pacientes com insuficiência respiratória aguda - análise demográfica, etiológica e histológica pulmonar / Post-mortem diagnosis of acute myocardial infarction in patients with acute respiratory failure - demographic,etiologic and histological pulmonary analysis

Introdução: A insuficiência respiratória aguda (IRA) está presente em 5% dos pacientes com infarto agudo do miocárdio (IAM) e é associada à mortalidade de 20% a 30% nesses pacientes. Não está claro o papel da inflamação relacionada ao edemaagudo de pulmão (EAP) na gênese da IRA pós IAM. Objetivos: Descrever os dados demográficos, etiológicos e os achados histológicos pulmonares em autópsias realizadas entre 1990 e 2008, de pacientes que morreram por IRA, sem diagnóstico in-vivo de IAM. Métodos: Este estudo considerou 4223 autópsias de pacientes que morreram de IRA nos quais só foi definida postmortem sua causa de morte. O diagnóstico de IAM foi feito porautópsia em 218 (4,63%) pacientes, dos quais foram obtidos: idade, sexo e principais doenças associadas. Os achados pulmonares histológicos foram classificados em: dano alveolar difuso (DAD), edema agudo de pulmão (EAP), hemorragia alveolar (HA) e pneumonia intersticial linfo-plasmocitária (PILP). A probabilidade de IAM desenvolver determinado tipo de achado histopatológico pulmonar foi calculada por regressão logística. Resultados: Foram observados 147 homens, e a mediana de idade foi 64 anos. A análise histopatológica pulmonar mostrou, em ordem decrescente: EAP (72,9%), DAD, PILP e HIA. Broncopneumonia bacteriana esteve presente em 11,9%, hipertensão arterial sistêmica em 10,1%, miocardiopatia dilatada em 6,9%, tromboembolismo pulmonar em 6,0%, cardiomiopatia hipertrófica em 4,6%, doença pulmonar obstrutiva crônica em 3,7% e diabetes mellitusem 3,7% dos pacientes. A análise multivariada demonstrou associação significativamente positiva de IAM com EAP e DAD. Conclusões: Pela primeira vez na literatura, demonstramos, pormeio de autópsias, que em pacientes com IRA que evoluem à óbito sem diagnóstico estabelecido, IAM esteve presente em aproximadamente 5% dos casos. Nós observamos importantecomponente inflamatório na histologia pulmonar, nunca antes sugerido...

Introduction: Acute respiratory failure (ARF) is present in 5% of the patients with acute myocardial infarction (AMI) and is responsible for 20% to 30% of the mortality post-AMI. It is unclearthe role of inflammation correlated with pulmonary edema (PE) as a cause of ARF post-AMI. Objectives: Describe the demographic, etiologic data and histological pulmonary findings in autopsies of patients dead due to ARF with non-diagnosis AMI during lifebetween 1,990 and 2,008. Methods: This study considers 4,223 autopsies of patients who died of ARF without cause of death related during life. The diagnosis of AMI was performed in 218(4.63%) patients, and were obtained: age, sex and major associated diseases. Pulmonary histopathology was categorized as: diffuse alveolar damage (DAD); pulmonary edema (PE); alveolarhemorrhage (AH);and lympho-plamacytic interstitial pneumonia(LPIP). Odds ratio of AMI developing specific histopathology was determined by logistic regression. Results: Were observed 147 men and mean age was 64 years. Pulmonary histopathology showed, in descending order: PE (72.9%), DAD, LPIP and HA. Bacterialbronchopneumonia was present in 11.9%, systemic arterial hypertension in 10.1%, dilated cardiomyopathy in 6.9%, pulmonary embolism in 6.0%, hypertrophic cardiomyopathy in 4.6%, chronic obstructive pulmonary disease in 3.7% and diabetes mellitus in 3.7% of patients. Multivariate analysis demonstrated significantly positive association of IAM with PE and with DAD. Conclusions: For the first time we demonstrated that in autopsies of patients with ARF as cause of death, the diagnosis of AMI was present in about 5%. We observed important inflammatory response in pulmonaryhistology as never suggested before...

Riscos cardiovasculares do bloqueio androgênico / Cardiovascular risks of androgen deprivation therapy / Riesgos cardiovasculares del bloqueo androgénico

O adenocarcinoma de próstata é o câncer mais comum no sexo masculino após o câncer de pele. Entre as várias formas de tratamento do câncer de próstata, a terapia de bloqueio androgênico é uma modalidade consagrada nos pacientes com doença metastática ou localmente avançada, que provavelmente resulta em aumento de sobrevida. No entanto, o bloqueio androgênico é causador de uma série de consequências adversas. Complicações como osteoporose, disfunção sexual, ginecomastia, anemia e alterações na composição corporal são bem conhecidas. Recentemente, uma série de complicações metabólicas foi descrita como aumento da circunferência abdominal, resistência à insulina, hiperglicemia, diabete, dislipidemia e síndrome metabólica com consequente aumento do risco de eventos coronarianos e mortalidade cardiovascular nessa população específica. Este artigo de atualização apresenta uma revisão bibliográfica realizada no MEDLINE de toda literatura publicada em inglês no período de 1966 até junho de 2009, com as seguintes palavras-chave: androgen deprivation therapy, androgen supression therapy, hormone treatment, prostate cancer, metabolic syndrome e cardiovascular disease, no intuito de analisar quais seriam os reais riscos cardiovasculares da terapia de deprivação androgênica, também chamada bloqueio androgênico, nos pacientes com câncer de próstata.

El adenocarcinoma de próstata es el cáncer más común en el sexo masculino después del cáncer de piel. Entre las varias formas de tratamiento del cáncer de próstata, la terapia de bloqueo androgénico es una modalidad consagrada en los pacientes con enfermedad metastásica o localmente avanzada, que probablemente resulta en aumento de sobrevida. Mientras tanto, el bloqueo androgénico es causante de una serie de consecuencias adversas. Complicaciones como osteoporosis, disfunción sexual, ginecomastia, anemia y alteraciones en la composición corporal son bien conocidas. Recientemente, una serie de complicaciones metabólicas fue descripta como aumento de la circunferencia abdominal, resistencia a la insulina, hiperglicemia, diabetes, dislipidemia y síndrome metabólico con consecuente aumento del riesgo de eventos coronarios y mortalidad cardiovascular en esa población específica. Este artículo de actualización presenta una revisión bibliográfica realizada en el MEDLINE de toda literatura publicada en inglés en el período de 1966 hasta junio de 2009, con las siguientes palabras-clave: androgen deprivation therapy, androgen supression therapy, hormone treatment, prostate cancer, metabolic syndrome y cardiovascular disease, con el propósito de analizar cuales serían los reales riesgos cardiovasculares de la terapia de deprivación androgénica, también llamada bloqueo androgénico, en los pacientes con cáncer de próstata.

Prostate adenocarcinoma is the most common cancer type in the male sex after skin cancer. Among the several types of treatment for prostate cancer, the androgen deprivation therapy has been highly recommended in patients with metastatic or locally advanced disease, which probably results in increased survival. However, the androgen deprivation is the cause of several adverse effects. Complications such as osteoporosis, sexual dysfunction, gynecomastia, anemia and body composition alterations are well-known effects of the therapy. Recently, a number of metabolic complications have been described, such as increase in the abdominal circumference, insulin resistance, hyperglycemia, diabetes, dyslipidemia and metabolic syndrome, with a consequent increase in the risk of coronary events and cardiovascular mortality in this specific population. This update article presents a literature review carried out at MEDLINE database of all literature published in English from 1966 to June 2009, using the following key words: androgen deprivation therapy, androgen suppression therapy, hormone treatment, prostate cancer, metabolic syndrome and cardiovascular disease, with the objective of analyzing which would be the actual cardiovascular risks of androgen deprivation therapy, also called androgen suppression, in patients with prostate cancer.

Peptídeos natriuréticos / Natriuretic peptides

Os peptídeos natriuréticos são biomarcadores liberados pelo coração e endotélio vascular, que têm importante função na regulação da homeostase. Participam da fisiologia renal e cardíaca, bem como possuem papel fisiopatológico na insuficiência cardíaca, na hipertensão e na doença renal. Dentre os peptídeos natriuréticos atrial (ANP) e o peptídeo natriurético cerebral (BNP). Atualmente, diversas pesquisas demonstram sua importancia na avaliação de dispneia como sintoma de insuficiência cardíaca, seja ela por disfunção ventricular sistólica ou diastólica. O principal sinal para a liberação do ANP é a distensão das paredes dos átrios cardíacos. A ativação do BNP é regulada em resposta a aumentos de pressão nos átrios e ventrículos cardíacos. A concentração do BNP na corrente sanguínea pode ser influênciada por diversos fatores, como doenças cardíacas, idade insuficiência renal e sepse. Estudos iniciais com BNP na avaliação de dispneia demonstraram que sua dosagem consistia em importante preditor de insuficiência cardíaca quando comparado à dispneia de outras causas, com ponto de corte de 100 pg/ml; valores acima de 400 pg/ml têm alto valor predictivo positivo...

Natriuretic peptides are biomarkers released by the heart and vascular endothelium, with an important role in homeostasis regulation. They participate in the physiology of the kidneys and the heart and play a pathophysiological role in heart failure, hypertension and kidney disease. Among the natriuretic peptides, the most important are the atrial natriuretic peptide (ANP) and the brain natriuretic peptide (BNP). Currently, several studies have shown its importance in assessing dyspnea as a symptom of heart failure, due to systolic or diastolic ventricular dysfunction. The main sign for ANP release is the distension of atrial walls. BNP activation is regulated in response to pressure increases in the atria and ventricles. BNP blood concentration may be influenced by different factors, such as heart diseases, age, renal failure and sepsis. Early studies with BNP in the assessment of dyspnea have shown that its dosage was an important heart failure predictor when compared to dyspnea due to other causes, with a cutoff of 100 pg/ml; values higher than 400 pg/ml have a high positive predictive value for the diagnosis of dyspnea of cardiac origin. BNP may be used as a diagnostic and prognostic tool in heart failure. Its blood concentration is directly related to the New York Heart Association functional class and higher values are associated with poor survival, independent of the severity of left ventricular ejection fraction. The treatment of heart failure guided by BNP levels may improve the morbidity and mortality of chronic heart failure.

Obesidade e doença arterial coronariana: papel da inflamação vascular / Obesidad y enfermedad arterial coronaria: papel de la inflamación vascular / Obesity and coronary artery disease: role of vascular inflammation

A obesidade vem se tornando uma epidemia global. Cerca de 1,1 bilhões de adultos e 10 por cento das crianças do mundo são atualmente considerados portadores de sobrepeso ou obesos. Classicamente associada a fatores de risco para doença cardiovascular, como diabete melito e hipertensão arterial sistêmica, a obesidade vem sendo cada vez mais encarada como fator de risco independente para doença arterial coronariana (DAC). A aterosclerose coronariana compreende uma série de respostas inflamatórias em nível celular e molecular, cujas reações se encontram mais exacerbadas em pacientes obesos. Antes considerado mero depósito de gordura, o tecido adiposo é visto hoje em dia como órgão endócrino e parácrino ativo, produtor de diversas citocinas inflamatórias, como as adipocinas. Este artigo visa alertar para o grave problema de saúde pública em que a obesidade se tornou nas últimas décadas e correlacionar o processo inflamatório exacerbado nos indivíduos obesos com a maior incidência de DAC nessa população.

Obesity is becoming a global epidemic. Around 1.1 billion adults and 10 percent of the world's children are currently overweight or considered obese. Generally associated with risk factors for cardiovascular disease, such as Diabetes Mellitus and systemic arterial high blood pressure, the obesity has been more and more seen as an independent risk factor for Coronary Artery Disease (CAD). Coronary arteriosclerosis comprises a series of inflammatory responses at cellular and molecular level, whose reactions are stronger in obese patients. In the past, the adipose tissue was regarded as a mere fat deposition. Now it is seen from a totally different standpoint, as an active endocrine and paracrine organ that produces several inflammatory cytokines, such as the adipokines. This article aims to raise awareness about obesity as an increasingly significant public health issue over the past decades, as well as to relate the intense inflammatory process in obese individuals with an increased tendency for this group of individuals to develop CAD.

La obesidad se está tornando una epidemia global. Cerca de 1,1 billones de adultos y el 10 por ciento de los niños del mundo están considerados actualmente portadores de sobrepeso u obesos. Clásicamente asociada a factores de riesgo para enfermedad cardiovascular, como diabetes melitus e hipertensión arterial sistémica, la obesidad se está considerando cada vez más factor de riesgo independiente para enfermedad arterial coronaria (EAC). La aterosclerosis coronaria comprende una serie de respuestas inflamatorias a nivel celular y molecular, cuyas reacciones se encuentran más exacerbadas en pacientes obesos. Antes considerado mero depósito de grasa, el tejido adiposo está visto hoy en día como órgano endócrino y parácrino activo, productor de diversas citocinas inflamatorias, como las adipocinas. Este artículo apunta a alertar sobre el grave problema de salud pública en que se convirtió la obesidad en las últimas décadas y correlacionar el proceso inflamatorio exacerbado en los individuos obesos con la mayor incidencia de EAC en esta población.

Radiação ionizante em imagem cardiovascular e risco de neoplasias / Ionozing radiation in cardiovascular imaging and the risk of neoplasia

O uso de exames de imagem com radiação ionizante vem crescendo de forma substancial na cardiologia nos últimos anos, tendo sido multiplicado em até seis vezes o número total de exames realizados atualmente, em comparação com 1980. Os riscos de câncer associados a esse aumento ainda são incertos, mas a preocupação com o fato gerou diversas publicações e estudos que se intensificaram nos últimos três anos. A radiação por exames cardiológicos pode ser medida de diversas formas, porém nenhuma delas diretamente em órgãos humanos. Assim, todas as estimativas de radiação são baseadas em modelos teóricos, que tentam possibilitar extrapolações entre os diversos métodos, diferentes formas de exposição e efeitos sobre cada tecido. Esses efeitos biológicos são particularmente foco de atenção, uma vez que a relação entre carcinogêne e radiação foi bastante documentada a partir dos efeitos de acidentes ou guerras prévias. Porém, o uso desses modelos para se estabelecer o risco real de desenvolvimento de neoplasias a partir da exposição a radiação em exames radiológicos ainda é bastante controverso. Nas situações de baixas doses, em especial, o uso de modelos lineares pode superestimar esses riscos, embora, conservadoramente, se saiba que não existem níveis mínimos considerados totalmente seguros no que tange a essa exposição. Diante desses fatos, o cardiologista clínico deve sempre pesar a relação risco-benefício desses exames, considerando o risco atribuível de surgimento de casos de câncer induzido pelo exame e o benefício que o procedimento trará para a pergunta clínica em questão.

The use of cardiac imaging tests with ionizing radiation has increased substantially in the last years, with a 6 fold increase in the total number of tests performed when compared to the early 1980s. Cancer risk attributable to this increase in radiation exposure is yet uncertain but this concern has resulted in many publications and studies which have significantly increased in the last years. Radiation by imaging tests may be measured in different ways but none of them directly assess its effects in human organs. Therefore, all radiation exposure figures estimates are based on theoretical models that intend to enable extrapolations of the different methods, forms of exposure and effects on each tissue. The biological effects of radiation are a special focus of attentionsince the relationship between carcinogenesis and radiation has been well documented based on exposures in accidents and previous wars. However, the use of these models to establish the actual risk of developing neoplasias from radiation derived from cardiac imaging is still controversial. In low doses, the use of linear models may overestimate these risks, although, it is known that there is no minimum threshold for radiation to be considered absolutely safe. In face of these facts, the clinical cardiologist should always consider the risk-benefit ratio of these tests, considering the risk of cancer due to exposure and the benefits the procedure will provide.

Bloqueio androgênico no câncer de próstata como causa de síndrome metabólica / Metabolic syndrome due to androgen deprivation in prostate cancer

O adenocarcinoma de próstata é o câncer mais comum no sexo masculino após o câncer de pele. Dentre as várias formas de tratamento do câncer de próstata, a terapia de bloqueio androgênico é uma modalidade consagrada nos pacientes com doença metastásica ou localmente avançada, e que provavelmente resulta em aumento de sobrevida. No entanto, o bloqueio androgênico é causador de uma série de consequências adversas. Complicações como osteoporose, disfunção sexual, ginecomastia e anemia são bem conhecidas. Recentemente uma série de complicações metabólicas foi descrita, como aumento da circunferência abdominal, resistência à insulina, hiperglicemia, diabetes, dislipidemia e síndrome metabólica, com consequênte aumento do risco de eventos coronários e mortalidade cardiovascular nessa população específica.

Prostate adenocarcinoma is the most prevalent cancer in men after skin cancer. Between the various prostate cancer treatment modalities, androgen deprivation is a recognized modality in patients with metastatic or locally advanced disease, which likely improves survival. However, androgen deprivation is a cause of important side effects. Complications such as osteoporosis, sexual dysfunction, gynecomastia and anemia are well known. Recently, a series of metabolic complications have been reported such as increased abdominal circumference, insulin resistance, diabetes, dyslipidemia and metabolic syndrome, leading to an increase in coronaries events and cardiovascular mortality in this specific population.

Influência de leucócitos e glicemia no prognóstico de pacientes com infarto agudo do miocárdio / Influencia de leucocitos y glucemia en el pronóstico de pacientes con infarto agudo de miocardio / Influence of leukocytes and glycemia on the prognosis of patients with acute myocardial infarction

FUNDAMENTO: Estudos prévios demonstraram que a leucocitose e a hiperglicemia verificadas à admissão de pacientes com IAM (infarto agudo do miocárdio), estão correlacionadas com a mortalidade intra-hospitalar. Entretanto, pouco é sabido sobre o impacto desses marcadores a longo prazo. OBJETIVO: Avaliar a curto e longo prazos, a influência dos níveis de glicose e leucócitos no prognóstico de pacientes com IAM. MÉTODOS: Foram analisados, retrospectivamente, 809 pacientes (idade média 63,2 ± 12,87 anos) com IAM, incluídos de forma prospectiva e consecutiva em banco de dados específico. RESULTADOS: a) Na fase intra-hospitalar os valores médios aferidos foram comparados entre pacientes que morreram ou sobreviveram: Leucocitose 12156±5977 vs 10337±3528 (p=0.004, 95 por cento IC= 976-2663); Glicose 176±105 mg/dl vs 140±72 mg/dl (p<0.001, 95 por cento IC= 19.4 - 52.6), respectivamente. b) No modo ajustado, o mesmo padrão foi verificado [valores de p: 0.002 (t-ratio 3.05), 0.04 (t-ratio 2.06), respectivamente]. c) Seguimento a longo prazo: a análise univariada revelou valores de P de 0.001 (t-ratio 3.3), <0.001 (t-ratio 4.16), respectivamente. Pela análise multivariada; P=0.001 (t-ratio 3,35), 0.08 (t-ratio 1,75), respectivamente. d) Após exclusão das mortes intra-hospitalares, os níveis leucocitários (P=0.989) e a glicemia (P=0.144) não permaneceram correlacionadas significativamente com mortalidade. O mesmo resultado foi verificado na análise multivariada. CONCLUSÃO: Níveis de leucócitos e glicemia à admissão de pacientes com IAM são excelentes preditores de mortalidade intra-hospitalar, e pobres preditores de óbitos a longo prazo.

BACKGROUND: Previous studies have demonstrated that leukocytosis and hyperglycemia verified at the admission of patients with acute myocardial infarction (AMI) are associated with intrahospital mortality. However, little is known on the long-term impact of these markers. OBJECTIVE: To evaluate the short-and long-term influence of the levels of glucose and leukocytes on the prognosis of patients with AMI. METHODS: A total of 809 patients with AMI were retrospectively assessed (mean age: 63.2 ± 12.87 yrs) and prospectively and consecutively included in a specific database. RESULTS: a) At the intrahospital phase, the mean values were compared between patients that died and those who survived: Leukocytosis: 12156±5977 vs 10337±3528 (p=0.004, 95 percentCI = 976-2663); Glucose 176±105 mg/dl vs 140±72 mg/dl (p<0.001, 95 percentCI = 19.4 - 52.6), respectively. b) With the adjusted mode, the same pattern was observed [p values: 0.002 (t-ratio 3.05), 0.04 (t-ratio 2.06), respectively]. c) Long-term follow-up: the univariate analysis showed P values of 0.001 (t-ratio 3.3), <0.001 (t-ratio 4.16), respectively. The multivariate analysis showed P=0.001 (t-ratio 3.35), 0.08 (t-ratio 1.75), respectively. (d) After the exclusion of the intrahospital deaths, the leukocyte (P=0.989) and glucose levels (P=0.144) did not remain significantly correlated with mortality. The same result was observed at the multivariate analysis. CONCLUSION: The levels of glucose and leukocytes at the hospital admission of patients with AMI are excellent predictors of intrahospital mortality and poor predictors of long-term death.

FUNDAMENTO: Estudios previos demostraron que tanto la leucocitosis como la hiperglucemia verificadas cuando de la admisión de pacientes con infarto agudo de miocardio (IAM), están correlacionadas con la mortalidad intrahospitalaria. Sin embargo, poco se sabe acerca del impacto de esos marcadores a largo plazo. OBJETIVO: Evaluar, a corto y largo plazos, la influencia de los niveles de glucosa y leucocitos en el pronóstico de pacientes con IAM. MÉTODOS: Se analizaron, retrospectivamente, a 809 pacientes (edad promedio 63,2 ± 12,87 años) con IAM, incluidos de forma prospectiva y consecutiva en banco de datos específico. RESULTADOS: a) En la fase intrahospitalaria se compararon los valores promedio obtenidos entre pacientes que murieron o supervivieron: leucocitosis 12.156±5.977 vs 10.337±3.528 (p=0.004, 95 por ciento IC= 976-2663); glucosa 176±105 mg/dl vs 140±72 mg/dl (p<0.001, 95 por ciento IC= 19.4 - 52.6), respectivamente. b) En el modo ajustado, se verificó el mismo estándar [valores de p: 0.002 (t-ratio 3.05), 0.04 (t-ratio 2.06), respectivamente]. c) Seguimiento a largo plazo: el análisis univariado reveló valores de P de 0.001 (t-ratio 3.3), <0.001 (t-ratio 4.16), respectivamente. Ya el análisis multivariado: P=0.001 (t-ratio 3,35), 0.08 (t-ratio 1,75), respectivamente. d) Tras la exclusión de las muertes intrahospitalarias, los niveles leucocitarios (P=0.989) y la glucemia (P=0.144) no permanecieron correlacionadas significativamente con la mortalidad. Igual resultado se verificó en el análisis multivariado. CONCLUSIÓN: Los niveles de leucocitos y glucemia al ingreso de pacientes con IAM resultan excelentes predictores de mortalidad intrahospitalaria, y pobres predictores de óbitos a largo plazo.

Doença coronária aguda e insuficiência renal crônica / Acute coronary syndrome and chronic kidney disease

A insuficiência renal crônica (IRC) tem se tornado freqüente entre os pacientes portadores de doença arterial coronária(DAC), com expressivos aumentos de morbidade e mortalidade. Por outro lado, a doença renal crônica representa fator de risco independente para o desenvolvimento de DAC, havendo aumento de mortalidade com a progressão da insuficiência renal. O valor prognóstico das troponinas cardíacas em pacientes com síndromes coronarianas agudas e insuficiência renal encontra-se em estudo. Destaque especial é dado à troponina cardíaca I (cTnI) como marcador de infarto agudo do miocárdio nesse grupo específico de pacientes. O tratamento mais agressivo desses pacientes não resulta, obrigatoriamente, em melhor prognóstico. É fundamental o ajuste das doses dos agentes trombolíticos. Pacientes com síndromes coronarianas agudas são considerados de risco elevado, recomendando-se o uso de altas doses de estatinas, sendo os benefícios independentes da função renal. Em resumo, atenção especial deve ser voltada aos portadores de IRC e DAC, considerando-se que evidências crescentes sugerem que pacientes com graus leves e moderados de insuficiência renal também podem apresentar pior prognóstico da doença coronariana quando comparados àqueles com função renal preservada.

Chronic kidney disease is be coming common among patients with acute coronary syndromes and is associated with substantial cardiovascular morbidity and mortality. Recent evidence has shown that chronic kidney disease is an independent risk factor for outcomes in patients with acute coronary syndromes and that there is a dependent increase in mortality with progressive decline of renal function. The prognostic value of cardiac troponins inpatients with elevation acute coronary syndromes and chronic kidney disease is debated – special attention is given to cTnI for its diagnostic role in an acute myocardial infarction setting. It has been demonstrated that the use of aggressive treatment strategies in these patients may not be associated with improved outcome. It is very critical for the correct dose adjustment of many antithromboticand antiplatelet therapies, the accurate renal function estimation. Overall, patients with acute coronary syndromes are considered very high-risk patients for events and current guidelines recommend high-dose statin use, however the benefits are independent of renal function. Thus, chronic kidney disease is common, and the severity of chronic kidney disease are strongly related to the risk of adverse in-hospital outcomes.

Cintilografia com MIBI-dipiridamol negativa em doença coronariana grave no pré-operatório de correção de aneurisma de aorta abdominal / Negative sestamibi-dipyridamole perfusion imaging in severe coronary artery disease in the preoperative period of correction of abdominal aortic aneurysm

Descreve-se o caso de um paciente de 73 anos, candidato à correção de aneurisma de aorta abdominal, sem anormalidades na primeira avaliação cardiológica. A cirurgia foi postergada para tratamento de epididimite. Duas semanas após, o paciente retornou ao hospital com dor torácica e a angiografia mostrou obstruções de duas coronárias, tratadas com sucesso por angioplastia transluminal percutânea com implante de stent. Após 45 dias, o paciente foi submetido à cirurgia para correção do aneurisma de aorta abdominal sob anestesia peridural e geral, evoluindo sem complicações.

Conhecimentos atuais na fisiopatologia da doença aterosclerótica / Current concepts in the pathophysiology of coronary atherosclerosis

Nosso ponto de vista sobre os mecanismos das complicações agudas da aterosclerose têm se desviado de modo marcante nesta última década. No passado, acreditávamos que as estenoses arteriais, com repercussão no fluxo sanguíneo, e os índices funcionais de isquemia de órgãos poderiam direcionar nossas terapias. Responsabilizávamos as estenoses críticas pelas complicações isquêmicas da aterosclerose. Achados clínicos recentes importantes têm nos obrigado a reconsiderar esses conceitos. As evidências atuais têm estabelecido a importância dos aspectos qualitativos das placas como determinantes na propensão às complicações agudas. Entre as características funcionais das placas associadas à vulnerabilidade, a inflamação tem surgido como mecanismo fisiopatológico fundamental, oferecendo alvos terapêuticos potenciais e novas estratégias de estratificação de risco. Além dos efeitos locais da inflamação na lesão aterosclerótica, os aspectos sistêmicos da resposta inflamatória podem afetar o risco trombótico. A inflamação desequilibra o estado homeostático. O fibrinogênio e o inibidor do ativador de plasminogênio circulam em maiores concentrações nos estados inflamatórios. Nessas condições, portanto, a instabilização da placa aumenta a chance de produção de um trombo oclusivo.

Inflamação e apoptose: ação no remodelamento vascular da aterosclerose coronária / Inflamation and apoptosis: effect on vascular remodeling in coronary atherosclerosis

A apoptose ou morte celular programada caracteriza-se por mudanças estruturais, tais como alterações em membranas plasmáticas, fragmentação do DNA, condensação da cromatina, fragmentação nuclear e diminuição celular. A aterosclerose é um processo complexo em que a significância da apoptose depende de numerosos fatores que estão relacionados à placa aterosclerótica, tais como seu estágio, localização e os tipos celulares relacionados. A significância da apoptose em macrófagos e em células musculares lisas pode ser completamente diferente. Apoptose em macrófagos pode ser benéfica para a estabilidade da placa se os corpos apoptóticos forem removidos. Por outro lado,lesões consistindo somente de células musculares lisas apresentam-se com muito pouca apoptose ½ 0,1 por cento), sendo prejudicial por enfraquecer a cápsula fibrosa pela diminuição da síntese de fibras colágenas, contribuindo, assim, para a instabilidade da placa.Esses fenômenos têm sido cada vez mais estudados em modelos animais e humanos, sendo proposto que a associação da apoptose com a ativação de um complexo sistema envolvendo inúmeros mediadores inflamatórios contribui tanto para o remodelamento vascular como para a instabilidade da placa, a ruptura e a formação de trombos. A caracterização do papel da apoptose e sua interação com processos inflamatórios criam perspectivas de novos rumos terapêuticos para a estabilização da placa, que poderiam levar à prevenção de eventos coronários...

Angioplastia coronariana primária em nonagenária / Primary coronary angioplasty in a nonagenarian

A woman aged 98 years entered the tertiary hospital service with a picture of acute myocardial infarction of the extensive anterior wall, which began 4 hours earlier. Due to the large myocardial risk area suggested by the electrocardiogram, the patient was taken to the hemodynamics laboratory for the performance of emergency coronary arteriography, which revealed occlusion in the proximal third of the anterior descending artery. Primary angioplasty followed by stent grafting was successfully performed. The patient had a satisfactory evolution (Killip I) and was discharged from the hospital on the seventh postinfarction day. We discuss here aspects of thrombolysis and coronary percutaneous interventions in the aged

Fatores desencadeantes da instabilização da placa aterosclerótica / Precipitating factors for the unstabilization of the atherosclerotic plaque

A doença aterosclerótica e suas complicações trombóticas ainda permanecem como as principais causas de morbidade e mortalidade no Brasil. Embora a aterosclerose (definida como espessamento da parede arterial, com acúmulo de lipídios, macrófagos, linfócitos T, células musculares lisas, matriz extracelular, cálcio e material necrótico) seja mais prevalente, por si só raramente é fatal. O processo final comum para a transformação de uma lesão não-oclusiva, freqüentemente lesão aterosclerótica clinicamente silenciosa, em uma condição potencialmente fatal é a rotura da placa. A mortalidade associada à doença aterosclerótica relaciona-se com as síndromes coronarianas agudas, incluindo infarto agudo do miocárdio, angina instável e morte súbita cardíaca. Substanciais evidências clínicas, experimentais e "post mortem" demonstram o papel central que a trombose aguda sobreposta à rotura da placa tem como desencadeante das síndromes coronarianas agudas. Assim, o manejo terapêutico visa à redução dessas complicações trombóticas na placa aterosclerótica (como antiagregantes plaquetários, anticoagulantes e terapias trombolíticas), para diminuição da morbidade e da mortalidade. Nesta revisão, foram focalizadas as teorias atuais sobre a aterogênese e como elas interferem em nosso entendimento das síndromes coronarianas agudas.